QI GONG COURS INSCRIPTION janvier 2012 (à imprimer)
A renvoyer ou faxer à RELAXATION 2000 – 57, rue des Romains –
L – 5433 Niederdonven Fax (00 352) 76 93 87
Tarif : 120 Euros / trimestre pour une activité hebdomadaire de Qi Gong
Nom(s) et Prénom(s) : ..............................................................................................
Adresse : ............................................................... Localité : .......................................
Tél. : ................................ Fax : ........................ E-mail : ...........................................
Je m’inscris aux cours de Qi Gong à Strassen, Kirchberg, Niederdonven (biffer ce qui ne convient pas) le mardi, le jeudi, le samedi (biffer ce qui ne convient pas) de .........heures à .........heures pour le trimestre de janvier à mars 2012.
Date : ........................ Signature : ..........................................................